Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è la complicazione oculare del diabete mellito e rappresenta una delle principali cause di cecità legale nei paesi industrializzati.
Il diabete si caratterizza per l’aumento del glucosio nel sangue dovuto a un cattivo funzionamento di determinate cellule del pancreas. Tale iperglicemia produce un danno alla parete vascolare dei piccoli capillari non solo nella retina ma anche in altre parti del corpo come reni e cervello.
Del diabete se ne individuano due tipi, il tipo 1 o diabete giovanile che insorge precocemente e il tipo 2 che è tipico dell’età più avanzata.
Entrambi i tipi possono dare una complicanza retinica e i fattori di rischio per l’insorgenza della retinopatia sono lo scarso controllo glicemico, l’ipertensione arteriosa associata e la durata della malattia.

La retinopatia diabetica si differenzia in due categorie:
La retinopatia diabetica non proliferante si presenta come forma iniziale del coinvolgimento oculare con caratteristiche microemorragiole e/o microaneurismi che si diagnosticano facilmente con una visita oculistica con la dilatazione della pupilla per visionare la retina. Tale retinopatia si può complicare nel tempo con l’insorgenza di un’ edema maculare, cioè la presenza di liquido nella zona centrale della retina, la macula.
Questo liquido proviene dai capillari, danneggiati dall’iperglicemia, che irrorano la macula.
La terapia della retinopatia diabetica non proliferante solitamente è medica o richiede trattamenti laser focali, cioè limitati a piccole aree retiniche.
L’edema maculare diabetico risponde molto bene a trattamenti con il nuovo laser “sottosoglia giallo” o ad iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici all’interno dell’occhio.
La retinopatia diabetica proliferante è solitamente la complicanza della retinopatia non proliferante, ma può anche insorgere primitivamente nei casi più aggressivi di diabete o spesso nei giovani affetti da diabete di tipo 1. Si manifesta con la proliferazione di capillari anomali dalla retina che per la scarsa tenuta della parete vascolare spesso si rompono provocando emorragie (emovitreo) all’interno dell’occhio con un abbassamento improvviso della vista. Tale complicanza è dovuta al fatto che i capillari retinici danneggiati dell’iperglicemia in alcune aree non riescono più a nutrire la retina e di conseguenza si producono fattori di richiamo di questi capillari anomali per sopperire alla mancanza di ossigeno e nutrimento.
La retinopatia diabetica proliferante richiede un tempestivo trattamento con iniezioni intravitreali e di laser retinico e nei casi di emovitreo necessita di un intervento di vitrectomia per evitare la conseguenza finale del distacco retinico da trazione o il glaucoma neovascolare.

Per la diagnosi della retinopatia diabetica l’oculista esegue un esame del fondo dell’occhio per scoprire le prime e asintomatiche alterazioni della microcircolazione tipiche della retinopatia diabetica non proliferante in fase preclinica.
Il calo della capacità visiva appare solo se e quando viene interessata la regione maculare (maculopatia diabetica).

Se durante la visita si evidenziano le alterazioni tipiche della retinopatia iniziale, microaneurismi e piccole emorragiole, è necessario programmare una fluorangiografia (FAG).
Tale esame consiste nell’iniezione di un colorante in vena e osservare la sua distribuzione nell’albero vascolare del paziente mediante fotografie o filmati effettuato con il fluorangiografo.
Con la FAG si evidenziano le aree di non perfusione dove non arriva il sangiìue e il nutrimento per il fallimento della microcircolazione.
Tali aree devono essere trattate con il laser perché producono dei fattori di crescita di capillari anomali che portano alla retinopatia proliferante e all’emovitreo (sanguinamento all’interno dell’occhio).

Quando la vista si abbassa si deve indagare la regione centrale della retina con uno strumento di ultima generazione come quello in dotazione al Poliambulatorio Medical Vista (OCT-Optovue) che con una scansione laser di pochi secondi ci mostra una sezione di tutti gli strati retinici della macula.
Con questo esame si evidenzia sia la condizione di edema maculare diabetico che la eventuale necessità di intervento chirurgico in caso di trazione sulla retina.

La miglior arma per la cura della retinopatia diabetica è sempre e comunque il buon compenso metabolico. Tale compenso è importante in ogni fase della retinopatia, anche nelle fasi più avanzate.
Quando si comincia ad avere un coinvolgimento retinico si parte dalla terapia laser, per poi passare a iniezioni di farmaci antiangiogenici o cortisonici per arrivare, negli stadi più avanzati della malattia alla chirurgia vitreoretinica.
OCtLa terapia laser della retinopatia diabética parte dalla diagnosi di localizzazione della retinopatia in quanto se, in una fase iniziale, è coinvolta solo la retina periferica nella retinopatia per-proliferante si utilizzano strategie di lasertrattamento focali. Il trattamento focale consiste nell’andare a cauterizzare le piccole aree di retina non più perfide che si iniziano a creare in media ed estrema periferia della retina individuate dall’esame fluorangiografico (FAG).
Nelle forme più avanzate, dove il coinvolgimento retinico è più esteso, si utilizza una tecnica di laser fotocoagulazione panretinica, cioè si amplia il trattamento a tutta la retina periferica conservando solo la parte centrale, la regione maculare.
A ogni stadio della malattia si può manifestare il coinvolgimento della macula con un edema, cioè la fuoriuscita di fluido dai capillari che circondano la regione centrale della macula, la fovea, creando un calo della vista.
Al Poliambulatiorio Medical Vista utilizziamo uno strumento laser ad altissima risoluzione di ultima generazione (OCT Optovue) per fare diagnosi di edema maculare diabetico.

Per il trattamento dell’edema maculare il Poliambulatorio Medical Vista utilizza il laser micropulsato a lunghezza d’onda gialla (Iridex IQ 577).

Intra vitreal steroid injectionIl trattamento micropulsato crea una reazione terapeutica sulla retina trattata senza un danno anatomico. Tali caratteristiche consentono l’applicazione del trattamento laser anche in zone retiniche che ci erano vietate fino a poco tempo fa come la macula.
La maculopatia diabetica risponde molto bene al trattamento con il laser micropulsato se l’edema non supera i 500 µ. Se l’edema è più importante è necessario prima di applicare il laser applicare una strategia combinata effettuando una iniezione intravitreale di cortisone a lento rilascio o farmaci antiangiogenici (anti VEGF) per “asciugare” la macula.

Quando la retinopatia si complica con la proliferazione di capillari anomali e fragili provocando sanguinamento all’interno dell’occhio (emovitreo) si rende necessario l’intervento chirurgico per rimuovere il vitreo e il sangue (Vitrectomia).
La vitrectomia si può associare a una iniezione di anti-VEGF prima di eseguire l’intervento per ridurre i capillari anomali e il conseguente sangiunamento oppure dopo l’intervento per ridurre l’edema maculare diabetico.

La vitrectomia è un intervento che si esegue dall’interno dell’occhio e permette di rimuovere il vitreo (la “gelatina” interna all’occhio) in caso di sanguinamento in corso di retinopatia diabetica o malattie vascolari e permette la risoluzione del distacco di retina e delle patologie della macula come il pucker maculare (membrana epiretinica).

L’intervento si esegue in anestesia locale, creando 3 piccole aperture da cui si fanno entrare nell’occhio gli strumenti che illuminano l’interno dell’occhio , lo mantengono con la giusta pressione e permettono la rimozione del vitreo e le altre manovre.

Negli ultimi anni anche questa proceduta ha subito notevoli miglioramenti infatti si è passati da aperture di circa 1 mm (20 Gauge) a le più moderne tecniche di 25 e 27 G (diametro inferiore a 0,4 mm).
Tale miglioramento ci consente di eseguire un intervento ambulatoriale, senza sutura e con il paziente che torna a casa dopo un paio d’ore.

Anche la strumentazione è diventata molto più efficiente e si sono sviluppate le tecniche di “tamponamento” con gas o olio di silicone permettendo di operare anche il distacchi di retina più complessi aprendo la strada a soluzioni di altissima qualità come la chirurgia maculare e sottoretinica.

I gas o l’aria lasciata come sostituto del vitreo alla fine della procedura vengono riassorbiti naturalmente nel giro di qualche giorno ma l’olio di silicone deve essere rimosso con un secondo intervento dopo alcuni mesi.

I medici del Poliambulatorio Medical Vista eseguono interventi di vitrectomia con tecnica 25 G da anni permettendo di curare pazienti sia di distacco retinico che di emovitreo in corso di retinopatia diabetica o risolvere casi di pucker maculare.

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